アンケート

名前 ※任意

（例：山田　太郎）

メールアドレス ※任意

1.今回の受診について

初めて受診期間3ヶ月受診期間1年受診期間3年以上

2.診療所の印象はいかがですか。

清潔な印象を受けた不潔な印象を受けた

3.受付・電話での対応はいかがでしたでしょうか。

満足普通不満

4.担当医師の治療・説明はいかがでしたでしょうか。

満足普通不満

5.担当衛生士の施術・声掛けはいかがでしたでしょうか。

満足普通不満

6.詰め物・被せ物はいかがでしょうか。

満足普通不満

7.ご意見・ご質問　何でもお聞かせください。

貴重なご意見をありがとうございました。